Ámbito de la cobertura de invalidez permanente absoluta en un seguro de vida

Contrato de seguro. Riesgo de incapacidad permanente absoluta. Condiciones particulares y generales de la póliza no entregadas a la asegurada tomadora determinantes del ámbito de cobertura.

Se señala que es objeto del seguro "la incapacidad permanente absoluta de la asegurada", sin embargo, no se especifica el ámbito concreto de cobertura de dicho riesgo, al no haber sido entregadas a la demandante las condiciones generales de la póliza, que lo definían contractualmente, lo que dejaba a la asegurada en una situación de incertidumbre sobre el concreto alcance de la cobertura pactada.

El juzgado y la audiencia parten, para denegar la cobertura del seguro, de la resolución de la Seguridad Social que, tras considerar a la actora afecta a una incapacidad de tal clase, con posibilidad de mejoría, se dejó aquella sin efecto por otra resolución administrativa ulterior al considerar existente una evolución favorable del cuadro clínico de la actora. Por otra parte, dicha resolución no era firme, al hallarse pendiente de demanda judicial. En definitiva, se condicionó la cobertura del riesgo a la decisión de la Seguridad Social, sin analizar el contenido de la decisión administrativa de revisión y su correlativa argumentación jurídica.

Es obvio, que la cobertura no puede depender de su reconocimiento por el asegurador, pues ello supondría la lesión del art. 1256 CC, sino de la efectiva producción del riesgo asegurado. Es evidente, también, que la Seguridad Social le reconoció a la demandante inserta en dicha situación de incapacidad con posibilidad de mejoría. Sin embargo, no resultó que quedara condicionada la prestación de la compañía a la extinción de la relación laboral por incapacidad o al carácter irreversible del cuadro clínico, al no ser susceptibles de oposición las condiciones generales de la póliza, y cuando además las declaraciones de incapacidad absoluta son revisables hasta la jubilación. Reputar el riesgo, de tal forma, mediante el significado de la palabra permanente, fuera de su contexto jurídico, es una interpretación contra el asegurado. La revisión administrativa de la incapacidad por mejoría se fundamenta en el mismo cuadro clínico que determinó, en su momento, la declaración de incapacidad permanente absoluta. Lo que permite concluir que más que una evolución positiva del cuadro clínico determinante de tal declaración se trata de una discrepancia de diagnóstico sobre la efectiva capacidad laboral de la demandante.

La sentencia recurrida señala que no son vinculantes las declaraciones de la Seguridad Social, aunque resuelve con fundamento en ellas; por otra parte, la revisión administrativa de la capacidad no era firme. La compañía no aportó prueba pericial alguna tendente a cuestionar el cuadro clínico de la asegurada. Posteriormente, la declaración de mejoría fue dejada sin efecto por sentencia del Juzgado de lo Social, cuya firmeza no consta. En definitiva, la sentencia recurrida llevó a efecto una interpretación contra el asegurado, en tanto en cuanto dio plena validez a las resoluciones de la Seguridad Social, pese a señalar que no eran vinculantes, ni firmes, y no atribuyó valor a otros elementos de prueba obrantes en autos.

(Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo civil, de 24 de abril de 2023, recurso 3133/2019)