Diferencia entre seguro de accidentes y seguro de vida con cobertura de invalidez
Seguro de accidente. Seguro de vida. Cobertura. Invalidez. Diferencia entre seguro de accidentes y seguro de vida. Cobertura de invalidez. Fecha del siniestro en el seguro de invalidez.
El siniestro se produjo en vigor la póliza aunque la declaración de incapacidad permanente fue posterior a dicha vigencia, si bien la apelación interpuesto por la aseguradora fue estimada por la Audiencia Provincial, porque consideró que lo contratado entre las partes era un seguro de vida e invalidez y no un seguro de accidentes, y que la fecha del siniestro era la de la declaración administrativa de invalidez, en cuyo momento no existía cobertura, porque la tomadora del seguro había impagado la prima.
La sentencia recurrida no infringe dicho precepto por el mero hecho de que discrepe de la posición de la parte demandante sobre la calificación jurídica del tipo de seguro y la determinación de la fecha del siniestro a efectos de cobertura. Tales cuestiones eran objeto de controversia, desde el momento en que la aseguradora demandada se opuso a la demanda alegando que lo contratado era un seguro de invalidez, que la fecha del sinestro era la del reconocimiento administrativo de la situación de incapacidad y que en esa fecha la póliza no estaba en vigor por impago de la prima. La causa de pedir era el contrato de seguro y su calificación jurídica, a efectos de determinar la cobertura del riesgo, corresponde al tribunal y no puede quedar predeterminada por la calificación de la parte demandante.
Fue objeto de controversia la fecha del siniestro (a efectos de cobertura por impago de la prima) y para ello era necesario calificar jurídicamente el contrato como de invalidez o de accidente.
La parte recurrente utiliza constantemente en su recurso el término de invalidez accidental, que no se corresponde con ninguna categoría de seguro de personas; lo que la lleva a mezclar las figuras del seguro de accidentes y del seguro de invalidez. Por lo que debemos comenzar por diferenciar correctamente ambos tipos de contratos. El seguro de accidentes, con nomen iuris propio, tiene su regulación específica en los arts. 100 a 104 LCS. El accidente es definido en el art. 100 como «la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte».
Sin embargo, la LCS no da una definición de invalidez, que ni siquiera tiene una regulación propia como tal seguro y suele introducirse en la práctica aseguradora como una cobertura complementaria en los seguros de vida, al amparo de la amplitud de configuración contractual en los seguros de personas que permite el art. 80 LCS. En el caso del seguro de accidentes que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente (en el sentido del transcrito art. 100 LCS), la sala ha establecido, a efectos de determinación de la fecha del siniestro, que lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad. Mientras que cuando se trata de un seguro de invalidez, lo que tiene establecido la sala es que, como regla general, la fecha del siniestro será la de la fecha del dictamen del equipo de valoración de incapacidades (EVI) en que se basa la resolución del INSS, y como excepción, la fecha en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
En este caso, lo concertado entre las partes fue un seguro de vida con cobertura de invalidez y no un seguro de accidentes, como se desprende de la literalidad de la póliza. Según consta en el dictamen-propuesta del EVI y en la Resolución del INSS que reconoció la incapacidad permanente, la demandante permaneció en situación de baja por incapacidad temporal cuando estaba vigente la póliza y el cuadro clínico era ya el mismo que dio lugar a la incapacidad permanente. Por lo que debe aplicarse la regla supletoria o excepcional de considerar fecha del siniestro aquella en que ya existen las secuelas que van a permanecer de forma irreversible, es decir, la fecha de la incapacidad temporal, en que la póliza todavía estaba en vigor.
(Sentencia del Tribunal Supremo, sala de lo Civil, de 13 de enero de 2025, recurso 2428/2020)